Персональный лист учета доз медицинского облучения пациентов при проведении радионуклидных диагностических исследований
Приложение 2 к Методическим указаниям МУ 2.6.1.1798-03
ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕТА ДОЗ МЕДИЦИНСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ
------------------------------------------------------------------ ¦Учреждение, проводящее исследование ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Учреждение, направляющее на исследование ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Ф.И.О. врача-радиолога ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Дата обследования ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦No. истории болезни ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Возраст на момент исследования, лет ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Масса тела, кг ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Цель проводимого исследования ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Изотоп ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Препарат ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Метод исследования ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Название прибора ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Способ введения ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Введенная активность, МБк ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Эффективная доза, полученная при данном ¦ ¦ ¦исследовании, мЗв ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Эффективная доза, полученная при ¦ ¦ ¦предыдущих исследованиях в текущем ¦ ¦ ¦году, мЗв ¦ ¦ +-----------------------------------------+----------------------+ ¦Годовая эффективная доза, мЗв/год ¦ ¦ ------------------------------------------+-----------------------
Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 16.12.2003 № МУ 2.6.1.1798-03
Похожие документы
- Периодичность (даты) передачи главами местных администраций муниципальных районов, городских округов сведений для формирования и ведения регистра избирателей, участников референдума, вид информационных носителей, на которых они передаются (приложение к решению (постановлению) избирательной комиссии субъекта Российской Федерации об обеспечении функционирования государственной системы регистрации (учета) избирателей, участников референдума на территории субъекта Российской Федерации)
- Перечень строений абонента, в которых установлены узлы учета горячей воды, находящиеся в аренде (на балансе) энергоснабжающей организации (приложение к договору поставки горячей воды)
- Перечень строений абонента, в которых установлены узлы учета тепловой энергии и теплоносителя, находящиеся в аренде (на балансе) энергоснабжающей организации (приложение к договору теплоснабжения)
- Перечень снятых с учета убежищ ГО и ПРУ ГО (приложение к форме № 1/ИТМ ГО)
- Заявление в арбитражный суд о признании незаконным решения органа кадастрового учета об отказе в осуществлении кадастрового учета
